Dr Spadoni Davide, Specializzando in Ortognatodonzia Universita’ di Cagliari.

Odt. Bertelli Andrea, Proprietario del Laboratorio Dental Center in La Spezia.

Parole chiave: 

bondaggio indiretto,composito, primer, attacchi ortodontici,mascherine di trasferimento.

Key words:

Indirect bonding, primer, brackets, transfer trays, composite.

Abstract:

Despite the
accuracy and clinical time salvage, 90% of orthodontists do not use indirect
bonding.  Many reasons exist for this choice: materials
expense, required laboratory technique, training of personnel, difficulty in
achieving consistent and predictable bracket adhesion to the teeth and others.

Many clinicians
feel that insufficient pressure causes the failure of brackets to bond to teeth
with the indirect method. Polyvinylsiloxane and vacuum transfer trays often
have excessive flexibility that prevents tight contact between brackets and
teeth.

This article
described  indirect bonding methods that use a transfer tray made from a
polymer of ethylene vinyl acetate applied with a print machine. The laboratory
technique makes a double tray with brackets together. So the clinician uses only primer and
etchig gel or liquid,without the use of other composite.In little time the
bonding is finished.  

The indirect
bonding system described in this article has the advantage of accuracy , but
additionally offers clinicians a method that allows them to bond teeth one by
one, while placing individual pressure on each tooth.

Riassunto:

Scopo del lavoro:

Lo scopo del nostro lavoro, e’
quello di proporre una metodica di bondaggio indiretto,rapida ed altamente
precisa per posizionare qualsiasi tipo di attacco ortodontico. Oggigiorno si
utilizzano brackets,che possiedono informazioni di I°,II° e III° grado e quindi
dobbiamo evitare errori di posizionamento per non rallentare eccessivamente la
fase finale di rifinitura ortodontica. In futuro l’abilita’dell’ortodonzista,
non consistera’ nell’eseguire le pieghe sui fili, ma nel posizionare
correttamente i nostri brackets in base al tipo di malocclusione e di profili
gengivali.

Materiali e metodi:

La nostra metodica prevede
l’esecuzione di un impronta, dell’arcata da bondare, con materiale che può
essere,sia alginato che polietere e conseguentemente lo svilluppo del modello
in gesso, extraduro standard,squadrato a ferro di cavallo. Successivamente si
procede al corretto posizionamento dei brackets con il relativo composito sul
modello in gesso opportunamente tagliato e isolato. A questo punto il
laboratorio prepara le doppie mascherine di trasferimento e le ritaglia in modo
preciso. In seguito il tecnico consegna le mascherine al clinico,che in periodo
ridottissimo di tempo esegue il bondaggio di entrambe le arcate.

Conclusioni:

Questa metodica di bondaggio aumenta
la precisione di posizionamento dell’attacco,riduce gli errori e i tempi del
clinico alla poltrona.

Introduzione:

Nell’
apparecchiatura pre-informata le informazioni di I°, II°, III° ordine sulla
posizione

dentale
sono inserite all’interno del bracket. Diventa molto importante per
l’ortodontista posizionare accuratamente l’attacco sul dente, per fare si che
le informazioni pre-inserite vengano trasferite correttamente al dente. In
tutte le tecniche ortodontiche più moderne si assiste ad un continuo
affinamento nelle prescrizioni dei valori di tip e di torque
(ipertorque,standardtorque,lowtorque) inseriti all’interno del bracket, per
ottenere un’occlusione finale ideale. In passato si impiegavano attacchi senza
informazioni e si eseguivano numerose pieghe sul filo per spostare in modo
accurato i denti nella posizione da noi stabilita. Oggi l’ortodontista
tecnicamente più bravo è quello più accurato nel posizionamento dei brackets.
Nei prossimi anni aumenterà l’utilizzo dei bondaggi indiretti e delle nuove
tecniche di posizionamento assistito con l’uso di software dedicati. Sarà in
ogni  caso sempre l’ortodontista, anche se aiutato da nuove tecnologie, l’unica
figura in grado di decidere la giusta posizione del bracket, e quindi del dente,
in base al piano di trattamento individualizzato.

Le
basi della moderna apparecchiatura pre-informata sono state gettate negli anni
‘70 con

la
pubblicazione dei lavori Andrews14, sulle sei chiavi dell’occlusione ideale prima e con la

progettazione dell’apparecchiatura straight-wire poi.

Gia Angle nel 1927 proponeva di angolare proponeva di
angolare l’attacco sulla banda per evitare la piega di 2°ordine.

Nel
1957 Jarabak  pensò di inclinare lo
slot all’interno del bracket per evitare

le pieghe di III° ordine.

Pochi
sanno, però, che l’ideatore della prima apparecchiatura completamente
pre-informata fu Stifter nel lontano 1958. 

Prescrizione
Damon 3MX

 
5             4          3           2            1 Superiore

4.25       
4.50     5.00      4.50       4.75 mm.

 
5             4          3           2            1 Inferiore

4.25       
4.50     5.00      4.50       4.50 mm.

Questi
valori  vanno modificati in
caso di denti con corone più corte o più lunghe della

media. Damon 1, non
fornisce valori verticali per i molari.Oggi quando facciamo un bandaggio,
dobbiamo prendere anche in considerazione architettura gengivale onde evitare
inestetismi.
 

IL BONDAGGIO
INDIRETTO 

Quella
del bondaggio indiretto è una tecnica che consente di posizionare i bracket,
prima

sui
modelli in gesso, e poi tramite delle mascherine di trasferimento sul paziente.
Il

bondaggio
indiretto richiede meno tempo alla poltrona ma presenta costi maggiori, per le
necessarie fasi di laboratorio, rispetto al bondaggio diretto. I costi
aggiuntivi iniziali mi permettono di risparmiare tempo durante le varie fasi
del trattamento.

Utilizzando
un’apparecchiatura pre-programmata è indispensabile un’elevata accuratezza nel
posizionamento.

Avere
la possibilità di posizionare l’apparecchiatura sul modello in gesso offre
indubbi vantaggi:

! Visibilità
ottimale di tutti gli elementi dentali da tutte le prospettive.

! Possibilità
di segnare l’asse lungo della corona clinica prolungandolo oltre la corona

      
stessa.

! Possibilità
di utilizzare apparecchiature di laboratorio aggiuntive (parallelometri e/o

      
Altro,ray-set).

! Migliore
ergonomia.

! Ottimizzazione dei tempi.

Il
bondaggio indiretto è stato descritto in dettaglio la prima volta nel 1975 da
Silverman e

Cohen 5. Può essere
divertente sapere che inizialmente fu utilizzata la famosa caramella

Sugar Daddy, ammorbidita col calore, per incollare i
bracket al modello di lavoro.

Caramella Sugar Daddy

Una
volta costruita la mascherina era possibile rimuovere con facilità il collante
ed avere la

base
dell’attacco pronta per l’incollaggio. Ancora oggi si parla, per indicare
questa

metodologia
operativa, di “Sugar Daddy Technique”, anche se sono utilizzati moderni

adesivi solubili in acqua. 

La
tecnica oggi più utilizzata è quella della base dell’attacco rivestita in
composito,

individualizzata
all’anatomia dentale, creata in laboratorio. Questa tecnica è chiamata

“Custom
Base Technique”. La prima descrizione di questa tecnica non è tuttavia recente

ma
risale al 1979, quando Thomas 6,
modificando la tecnica originale di Silverman e

Cohen, la descrisse. 

CUSTOM BASE
TECHNIQUE

In
questa tecnica il bracket è fissato al modello di lavoro con composito. Il
composito

viene
poi lasciato sulla base dell’attacco ed in fase clinica è necessario soltanto
un sottile

strato
di bonding  per fissare il bracket al dente. Questo evita di avere eccessi

di
materiale intorno alla base da dovere rimuovere e garantisce un perfetto
adattamento

del
bracket, con la sua base individualizzata, al dente. É importante che tutte le
fasi delprocedimento, dalla presa dell’impronta al bondaggio, siano eseguite
con elevata precisione 

.

Fase I: Presa dell’impronta:

Dopo aver correttamente provato i cucchiai, si procede
alla rilevazione delle impronte.

l’alginato con portaimpronte forato,consiglio “ hydrogum
5 days stability”(Zhermack),per l’eccellente qualita’ nel riprodurre i dettagli
dei denti.

Il polietere con portaimpronte non forato, oppure con
cucchiaio individuale,in entrambi i casi si consiglia l’impiego dell’adesivo
dedicato per il prodotto impiegato.il polietere piu’impiegato e’ sicuramente
l’impregum (3M ESPE).

Fase II: Colatura e sviluppo modelli in gesso

Devono
essere colati in gesso duro di Classe IV. Sono quindi squadrati lasciando una

base
di dimensioni minime per renderli più maneggevoli. Un sottile strato d'isolante
gessoresina

è
steso con un pennellino e lasciato asciugare per circa un'ora all’aria o per
5-10

minuti
in un essicatore (vedi indicazioni del produttore).

Fase
III:Evidenzazione posizione dei Brackets

In
genere, si preferisce segnare l’asse lungo della corona clinica solo per il suo
terzo

gengivale
ed il suo terzo coronale. È consigliabile farlo tenendo sotto

controllo
oltre che la superficie vestibolare anche la superficie occlusale. Molti

ortodontisti
considerano utile evidenziare anche i margini incisali e cuspidali. Conviene

usare
una matita a punta fine di durezza 2H e una panoramica del paziente per la
posizione radicolare dei denti..

Si
può scegliere di visualizzare direttamente il centro della corona clinica ed

eventualmente
evidenziarlo con la matita e poi allineare il centro dello slot con questo

punto
durante il posizionamento (Andrews); oppure si può usare un altimetro a stella
con

mina
(tipo Droschl) e riportare una data altezza dal margine incisale o dall’apice
della

cuspide
(FA Point costruito). L’altezza è scelta,in questo caso tenendo conto
dell’andamento gengivale,per evitare difetti estetici e analizzando deep o open
bite.

 Quando
invece utilizziamo un altimetro a stella (tipo Boone) o un

altimetro
(tipo Daugherty) inseriamo l’apposito riferimento all’interno dello slot del
bracket;

 in
questo caso ha poco senso evidenziare un riferimento verticale. La scelta

del
metodo dipende dalle preferenze del singolo ortodontista.

 Fase
IV:Posizionamento del Bracket

Sulla
base del bracket (damon Q) viene messo il composito. Conviene usare un
composito

foto-polimerizzabile
per rendere il tempo di lavoro quasi illimitato,.In questo caso impieghiamo un
materiale foto-polimerizzabile,  “Ormco Greengloo”, a variazione cromatica, che
permette una facile pulizia delle eccedenze del materiale ed una piu precisa
rimozione dopo aver eseguito lo sbandaggio.Questo composito risulta composto da
un primer attivabile con lampada ed una pasta da posizionare direttamente sulla
basetta del brackets

Fase
V:Polimerizzazione

Una
volta posizionato correttamente il bracket si polimerizza il composito con
l’apposita

Lampada.
I tempi di polimerizzazione sono più lunghi, rispetto a quanto accade

posizionando
il bracket sul dente naturale, per il diverso potere di rifrazione del gesso

rispetto allo smalto.

Fase
VI:Costruzione delle mascherine di trasferimento

Secondo
alcuni ortodontisti, per non avere troppa ritenzione nella mascherina di

trasferimento,
conviene eliminare i forti sottosquadri presenti per esempio a livello degli

uncini,
delle alette di rotazione o delle clip dei bracket. Si può usare sia della cera
che del

materiale
siliconico.

I
due sistemi più diffusi per la costruzione delle mascherine di trasferimento
sono la

mascherina in materiale siliconico e la doppia mascherina
trasparente in materiale vinilicotermoformata. Di solito con la base rivestita
in composito si preferisce utilizzare la doppia mascherina trasparente. Tecnica
Hickham 22 1993 

Doppia
mascherina di trasferimento

La
mascherina a diretto contatto dei bracket (interna) è flessibile mentre la
seconda

mascherina
(esterna), che riveste la prima, è rigida. Sul modello con i bracket
posizionati

è stampata la prima mascherina (lo spessore del disco è
di solito di 1mm).

Il
vantaggio di utilizzare la doppia mascherina sta nel fatto che mentre la prima
(interna)

avvolge
fedelmente i bracket ed è in materiale flessibile per permetterne la rimozione,
la

seconda
(esterna), più rigida, permette di uniformare la pressione esercitata su tutti
gli

elementi
dentali non potendosi deformare. Vantaggio non presente con la mascherina in

materiale
silliconico. La mascherina interna ed esterna possono essere unite o separate;

la scelta dipende dalle preferenze dell’ortodontista.

                         Bondaggio
indiretto:Parte clinica 

Richiede
meno tempo alla poltrona rispetto al bondaggio diretto in quanto la maggior
parte del lavoro e’ gia stato eseguito. Per evitare errori nel posizionamento
delle mascherine di

trasferimento
o errori nel processo d'incollaggio è importante essere molto accurati. Per

ottenere
più facilmente un buon isolamento del campo e un elevato controllo dell’umidità
è

meglio
sezionare le mascherine di trasferimento in tre parti e preparare ogni settore

separatamente dall’inizio alla fine.

Fase I : Pulizia superfici dentarie

La
pulizia delle superfici dentali da mordenzare dovrebbe essere effettuata con
pomice.

 Risulta superflua se il dente è privo di placca dentale
visibile

 Fase II: Mordenzatura

Si
mordenzano le superfici dentali con acido ortofosforico al 37% per 30-45
secondi. Si rimuove l’acido e si sciacqua e asciuga accuratamente. Lo smalto
deve assumere un aspetto omogeneo gessoso.

Fase
III: Uso del primer

Si
stende un sottile strato di primer su tutta la superficie mordenzata e si

polimerizza
il primer per 10 secondi . Il primer deve essere steso

sempre
da occlusale a gengivale e mai viceversa. 

Fase
IV:Applicazione primer sulla superficie del bracket 

 Sulla
base del bracket individualizzata, è messo un sottile strato di primer,senza la
necessita’ di aggiungere eventuale materiale composito, per evitare di creare
ulteriori spessori sulla basetta.l’aggiunta di ulteriore materiale, potrebbe
alterare la corretta espressione delle informazioni da parte del bracket.  

Fase
V:Applicazionedella mascherina e polimerizzazione

La
doppia mascherina è posizionata controllando che aderisca perfettamente a tutti
gli

elementi
dentali.

Tenendo
premuta leggermente la doppia mascherina nella zona centrale si polimerizza

ciascun
dente per circa 40 secondi (tempo di massima sicurezza).

Fase
VI:Rimozione della doppia mascherina

Si
toglie prima la mascherina esterna e poi la mascherina interna. Per togliere la
mascherina interna flessibile si solleva con uno strumento d’utilità la

parte
linguale, e poi con le dita si toglie la parte vestibolare, tirandola verso
l’esterno e il

basso
per l’arcata inferiore e verso l’esterno e l’alto per l’arcata superiore.

                        ANALISI DELLA LETTERATURA.

Nel
2007 Shpack e coll.  in uno studio in
vitro hanno concluso che il bondaggio indiretto

è
significativamente più accurato che quello diretto. Invece Hodge e Spary 3  nel 2004, in

uno
studio clinico randomizzato, non riscontrarono differenze statisticamente
significative.

Va
detto però che lo studio analizzava l’accuratezza del posizionamento soltanto a
livello

degli
incisivi e dei canini. Inoltre il sistema utilizzato per valutare la posizione
ideale del

bracket
non era così attendibile. Nel 1999 Koo e coll.2, in uno studio in vitro, trovarono

che
il bondaggio indiretto era più accurato che quello diretto nel posizionamento
verticale

ma
non in quello assiale ed orizzontale. Invece Aguirre e coll.11,

BIBLIOGRAFIA:

1. Damon D: Damon System, The Workbook, Edition II

2. Koo BC, Chung CH, Vanarsdall RL: Comparison of the accuracy

of bracket placement between direct and indirect bonding techniques. AmJ Orthod Dentofacial Orthop 116:346–351, 1999.

3. Hodge TM, Dhopatkar AA, Rock WP, Spary DJ: A randomized clinical trial comparing the accuracy of direct versus indirect bracket placement. J Orthod 31:132–137, 2004.

4. Gardner A, Hobson R: Variations in acid-etch patterns with different acids and etch times.Am J Orthod Dentofacial Orthop.120:64-7, 2001.

5. Silverman E, Cohen M: A report on a major improvement in the indirect bonding technique. J Clin Orthod. 9:270-6, 1975.

6. Thomas RG: Indirect bonding: simplicity in action. J Clin Orthod.13:93-106, 1979.

7. Klocke A, Tadic D, Vaziri F, Kahl-Nieke B: Custom base preaging in indirect bonding. Angle Orthod.74:106-11, 2004.

9. Shiau JY, Rasmussen ST, Phelps AE, Enlow DH, Wolf GR: Analysis of the "shear" bond strength of pretreated aged composites used in some indirect bonding techniques. J Dent Res. 72:1291-7, 1993.

10. Sondhi A: Efficient and effective indirect bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 115:352-9, 1999.

11. Aguirre MJ, King GJ, Waldron JM: Assessment of bracket placement and bond strength when comparing direct bonding to indirect bonding  techniques.Am J Orthod. 82(4):269-76, 1982.

12. Redmond WJ, Redmond MJ, Redmond WR: The OrthoCAD bracket placement solution. Am J Orthod Dentofacial Orthop.125:645-6, 2004.

13. Andrews LF: Straight Wire – the concept and the appliance,1989, Wells Co, LA. pp.

14. Andrews LF: The six keys to normal occlusion: Am J Orthod 62: 296-309, 1972.